Medisch uitgebreid – behandeling heelkunde

ASAS/EULAR richtlijnen 2006 voor behandeling: heelkunde

Inleiding

Vooreerst dienen drie elementen besproken te worden ivm anesthetische technieken die gelden bij elk type heelkunde. Patiënten met AS zijn vaak “moeilijke klanten” voor de anesthesist.

1. Spinale anesthesie: gekend als “epidurale”
   Bij deze vorm van anesthesie wordt een catheter aangebracht tussen twee wervels door, naar de ruimte rond het ruggenmerg, waar het cerebrospinaal vocht circuleert (epidurale ruimte). Deze tussenwervelruimten kunnen bij AS zeer nauw tot zelfs virtueel smal zijn, zodat deze techniek niet mogelijk is op de middellijn, en eventueel een paramediane route (schuin lopend) wordt gezocht.

2. Algemene narcose met beademing

Om de tube aan te brengen die naar de luchtpijp gaat tijdens beademing (intubatie), moet de anesthesist het strottenhoofd met de stembanden kunnen zien. Bij conventionele intubatie gebeurt dat met een laryngoscoop met bijna recht blad; daarom moet de patiënt in hyperextensie gebracht worden, d.w.z. het hoofd ver naar achteren.

Door vergroeiingen in de halswervelzuil is dat niet altijd mogelijk bij AS. Het strottenhoofd kan bekeken worden via een flexibele scoop met camera: fiberoptische of endoscopische intubatie. Zo nodig kan de patiënt op de zij gelegd worden, hetgeen met conventionele intubatie niet mogelijk is.

3. Positioneren op de operatietafel is delicaat, omdat de wervelzuil stug is en toch erg breekbaar door osteoporose; het plaatsen van de ledematen moet ook voorzichtig gebeuren, omdat de bezenuwing ervan door lokale stenosen gelimiteerd kan zijn.

1. Chirurgie voor perifere gewrichten

De voornaamste ingrepen bij AS gebeuren op de heup en op de knie. (De uitwerking hiervan volgt).

2. Chirurgie van de wervelzuil

De ingrepen gebeuren door orthopedisten en/of neurochirurgen.
Ingrepen ter hoogte van de wervelzuil worden altijd bij de “grote heelkunde” gerekend, en duren enkele uren. Voor elke patiënt apart moet nauwkeurig de operatietechniek worden bepaald, met het oog op optimaal resultaat. De instrumentering peroperatief is delicaat en vormt een grote uitdaging, zelfs voor zeer ervaren chirurgen. Binnen de wervelzuil zit het ruggenmerg, dat uiterst kwetsbaar is, en vanuit de wervels vertrekken de lichaamszenuwen, die bij manipulatie schade kunnen oplopen.

2.1. Osteotomie

Het voorover vergroeien van de wervelzuil of kyfose kan dusdanig functioneel belastend zijn, dat correctieve ingreep aangewezen is. De chirurgie heeft als doel, de wervelzuil meer naar achteren te laten overhellen.

Er zijn drie osteotomietechnieken:

Osteotomie van de wervelzuil kan complicaties geven: 7.8% blijvend neurologisch letsel, 9.6% diepe wondinfecties, en 10.4% grote algemene complicaties (hart, maagdarm, longen). De uitgebreidheid ervan is afhankelijk van het niveau waarop de ingreep gebeurt.

Als het ruggenmerg schade oploopt op niveau C4, heeft dat verlamming van romp en de vier ledematen tot gevolg (quadriplegie); is er schade ter hoogte van L1, dan zijn de benen verlamd (paraplegie).

2.2. Lamina of wervelboog

Als het ruggenmergkanaal vernauwd wordt door abnormale botgroei, spreekt men van spinaalstenose. Daarbij kan het ruggenmerg bekneld raken, met neurologische uitval als gevolg: myelopathie. De symptomen en klinische tekens zijn afhankelijk van het niveau van de stenose, en kunnen ernstig zijn. Syndesmofieten of papegaaienbekken kunnen duwen op ruggenmerg of perifere zenuwen. Ook bij het verlaten van het ruggenmergkanaal door de neuroforamina (kanaaltjes in de wervelzuil) kunnen zenuwen onder druk staan door spondylose, met perifere neurologische uitval, zoals tintelingen, spierschokjes of stoornissen in bloedvoorziening (Raynaud fenomeen).

De chirurg beslist welke vorm van decompressie of “ontstopping” optimaal is.

• Laminectomie: verwijderen van (een deel van) de wervelboog

• Laminoplastie: de open deur

2.3. Radiculopathie: geknelde zenuwwortel

Bij AS kan die zenuwwortel geprikkeld worden, door lokale ontsteking met zwelling van de omliggende weefsels, en door de osteofyten (spurs) die uiteindelijk ontstaan.

Het vrijmaken van de beknelde zenuwwortel is millimeterwerk, en gebeurt microchirurgisch: dit heet foraminotomie.

2.4. Anderssonse lesie

Het is een instabiel letsel, dat zich gedraagt als een stressfractuur. Het letsel ontstaat door ontsteking (A), breuk in de discus (B) of wervellichaam (C) en leidt al (E) of niet (D) tot kyfose.

In eerste instantie kan het letsel conservatief behandeld worden, met NSAI en relatieve rust. Bij uitgesproken pijn, kyfosevorming of neurologische uitval is heelkunde nodig. Chirurgie bestaat uit decompressie, stabilisatie en botgreffe/fixatiemateriaal.

2.5. Luxaties en discushernia

Door spinale instabiliteit, kunnen bij AS ontwrichtingen of luxaties in de wervelzuil ontstaan, en discusprotrusies.

2.6. Wervelfractuur

Door osteoporose of botontkalking zijn wervels bij AS fragiel. Zelfs na mineur trauma kan een breuk optreden. Conventionele RX-opnamen kunnen in 60% negatief zijn en dienen aangevuld met CT of NMR. Elk transfert en positioneren van de patiënt is risicovol. Onoordeelkundig aanleggen van halsfixatie kan desastreus zijn.

Chirurgie bij cervicale fractuur is technisch moeilijk en risicovol. De mortaliteit is één op drie. Er zijn verschillende chirurgische stabilisatietechnieken. De postoperatieve zorg dient uiterst voorzichtig te gebeuren, om neurologische complicaties te vermijden. Elk transfert en positioneren van de patiënt moet met uiterste zorg gebeuren .

Besluit

1. Wervelchirurgie bij AS is een risico-ingreep, zowel qua anesthesie als heelkunde.
2. Plots bijkomende pijn in de rug is niet altijd een opflakkering van het ontstekingsproces van AS, maar kan op fractuur wijzen.
3. Neurologische uitvaltekens zijn als complicaties te beschouwen, en diagnose en behandeling zijn dringend.
4. Verschillende chirurgische technieken zijn mogelijk; de chirurg bepaalt de optimale wijze van opereren.
5. Revalidatie gebeurt op een zachte manier, volgens postoperatief herstel.

Auteur: Dr. B. Liekens, 09-03-2015 (laatste aanpassing 17-01-2016)